Remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans
Vérifié le 22/12/2024
À quelle hauteur est le remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans ? Le remboursement obéit à des règles spécifiques. Selon que le médecin consulté est un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste, le montant et le remboursement de la consultation est différent. Nous vous présentons ici la règlementation à connaître.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Le taux de remboursement (70 % du trarif conventionnel) est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.
Les règles liées au remboursement peuvent varier selon que l'enfant consulte un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste.
Généraliste
| Généraliste consulté | Âge de l'enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
| Secteur 1 | Moins de 6 ans | 35 € | 35 € | 24,50 € |
| De 6 à 16 ans | 30 € | 30 € | 16,10 € | |
| Consultation complexe | 47,50 € | 47,50 € | 33,25 € | |
| Consultation très complexe | 60 € | 60 € | 42 € | |
| Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)Secteur 2 | Moins de 6 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 35 € | 24,50 € |
| De 6 à 16 ans | 30 € | 16,10 € | ||
| Secteur 2 | Moins de 6 ans | Honoraires libres | 28 € | 19,60 € |
| De 6 à 16 ans | 23 € | 16,10 € |
À noter
Les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont au tarif de 54 € et remboursées à 100 %.
Pédiatre
| Médecin consulté | Âge de l'enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
| De 0 à 2 ans | 39 € | 39 € | 27,30 € | |
| Pédiatre secteur 1 | De 2 à 6 ans | 35 € | 35 € | 24,50 € |
| De 6 à 16 ans | 31,50 € | 31,50 € | 22,05 € | |
| Consultation complexe (enfant) | 47,50 € | 47,50 € | 33,25 € | |
| Consultation très complexe (enfant) | 60 € | 60 € | 42 € | |
| Pédiatre adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)Secteur 2 | De 0 à 2 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 39 € | 27,30 € |
| De 2 à 6 ans | 35 € | 24,50 € | ||
| De 6 à 16 ans | 31,50 € | 22,05 € | ||
| Pédiatre secteur 2 | Moins de 2 ans | Honoraires libres | 34,50 € | 24,15 € |
| De 2 à 16 ans | 23 € | 16,10 € |
À noter
Les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont au tarif de 54 € et remboursées à 100 %.
Spécialiste
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
| Spécialiste secteur 1 | 31,50 € | 31,50 € | 22,05 € |
| Spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)Secteur 2 | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 31,50 € | 22,05 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 16,10 € |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 | 67 € | 67 € | 46,90 € |
| Psychiatre neuropsychiatre, neurologue adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)Secteur 2 | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 67 € | 46,90 € |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 42,50 € | 29,75 € |
| Cardiologue secteur 1 | 52,50 € | 52,50 € | 36,75 € |
| Cardiologueadhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)Secteur 2 | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 52,50 € | 36,75 € |
| Cardiologue secteur 2 | Honoraires libres | 47,73 € | 33,41 € |
À noter
Dans certains cas, la consultation peut être remboursée à 100 % du tarif conventionnel (par exemple, enfant suivi pour une affection de longue durée).
Le taux de remboursement par l'Assurance maladie des consultations pour un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Selon la situation de l'enfant (exemple : il bénéficie de la complémentaire santé solidaire), les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à 100 %.
À noter
Le taux de remboursement est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.
Pour connaître les taux de remboursement des consultations ou téléconsultations des enfants de moins de 16 ans, consultez les informations répertoriées sur le site de l'Assurance maladie.
Qui peut m'aider ?
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Textes de loi et références
- Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4 — Relations conventionnelles entre les organismes d'assurance maladie et les médecins
- Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie
- Décision du 21 juin 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie — Consultations complexes et très complexes
Services en ligne et formulaires
- Ameli en ligne SelNG
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Voir aussi
Source : service-public.fr — Direction de l'information légale et administrative